医案
故事
中医师著
伤寒方证最关键。
学习《伤寒论》，最关键的是掌握临床常用的方证。
本文给出所有基本病机所对应的伤寒论方证，并配以精彩生动的名医医案故事，让您轻松快捷地走入中医之门。
医案故事--四逆汤
一部伤寒医天下，最重虚实和表里
刘渡舟医案：曾治过一位姓唐的老人，年逾古稀，冬月患病，头痛，发热，鼻流清涕。自服成药羚翘解毒丸，前后共进六丸，即觉精神甚疲，手足发凉，其子请我为之诊。持脉未久，发现病人即侧头欲睡，脉不浮而沉，舌淡嫩苔白。
整体判断为实证还是虚证，表证还是里证（当然也包括虚实错杂证）。.
脉不浮而沉，舌淡嫩，苔白，有可能为虚证。现在或曾经头痛，发热，鼻流清涕，虽然无脉浮，也有可能为表证。脉沉，亦有可能为里证。
精神甚疲，手足发凉，侧头欲睡，皆说明为里虚（全身重证，在肾）证，或兼表证（倘若患者“头痛、发热、鼻流清涕”的症状到刘渡舟先生诊病时仍然存在，则兼表证；倘若上述症状到刘渡舟先生诊病时已经不存在，则不兼表证）。
伤寒论原文直接给出了这个案例的答案：
《伤寒论》第条：少阴之为病，脉微细，但欲寐也。
《伤寒论》第条：少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。
《伤寒论》第92条：病发热、头痛，脉反沉，若不，，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。
《伤寒论》第条：少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。
一、倘若患者“头痛、发热、鼻流清涕”的症状到刘渡舟先生诊病时仍然存在，则兼表证。
可以用四逆汤，或麻黄附子细辛汤。或者表里双解，用麻黄附子细辛汤；或者急则舍表救里，用四逆汤。
二、倘若上述症状到刘渡舟先生诊病时已经不存在，则不兼表证。可以用四逆汤，而不用麻黄附子细辛汤。
让我们看看刘渡舟先生本人是如何诊治这个患者的：刘渡舟先生当即告诉病家，此证属少阴伤寒，肾阳已虚，如再进凉药恐生叵测，而治当急温，以回肾阳。
刘渡舟先生为疏四逆汤，服一剂则神转旺，再剂手足转温。
四逆汤方
甘草二两（炙）十姜一两半附子一枚（生用，去皮，破八片）
上三味，以水三升，煮取一升二合，去淳，分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。
病机
六经：少阴病[病性：虚寒；病位：里（下焦）]
方证
少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。
病症
以“脉微欲绝，吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷”。或“既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷（内寒外热）"为主症。
医案故事--鸟梅丸
抓住辨证之龙头，一通百通析病症
范中林医案：江某，男，39岁。成都市金牛区营门口乡，农民。
年8月下旬，在田间劳动忽感全身难受，四肢发凉，头冒冷汗，腹痛肠鸣。旋即昼夜腹泻，下利频繁，夹脓带血。9月2日急来求诊。每日下利十余次，便稀带粘冻状，色黄赤，伴有腹痛，里急后重。兼见干呕、心烦、口渴、肢冷。舌质暗淡，尖部稍红，苔黄腻而厚。
患者干呕、心烦、恶心，舌尖较红，皆为上热。
肢体厥冷，小腹冷痛，下利清稀，间夹乌白冷冻，其下寒诸证尤为明显。
本例上热下寒之证十分明显。此为寒热错杂证肠避，病在厥阴。
法宜驱邪扶正，寒热并用，以乌梅丸主之。
处方：乌梅30克辽细辛6克干姜30克黄连12克当归10克制附片60克（久煎）蜀椒6克桂枝10克党参12克黄柏10克二剂忌食油荤、生冷。
上方连进两剂，肠瓣痊愈。年6月随访，患者说：一年前病愈后，至今未再复发。
乌梅丸方
乌梅三百枚细辛六两干姜十两黄连十六两当归四两附子六两（炮，去皮）蜀椒四两（出汗）桂枝六两（去皮）人参六两黄柏六两
上十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟，搞成泥，和药令相得，内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大，先食饮服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。
病机
六经：厥阴病[病性：（上）实热（下）虚寒；病位：上、下]
方证
……脉微而厥……今病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止；得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蠅。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。
病症
以“脉弦不任重按或弦而无力，；出现肝病的症状，两胁胀痛，肝经所循部位的胀痛，如胸闷，少腹痛，腿痛，头痛，冠心病心绞痛的心前区痛，寒热错杂，精神不振，懈怠无力，转筋，痉挛，头痛，吐利，胃脘痛，经行腹痛等等，但见一二症”为主症。
医案故事-猪肤汤
声音嘶哑心焦急，辩证论治始豁然
刘渡舟医案：某女，20岁。因歌唱过度而致咽喉疼痛，声音嘶哑，屡服麦冬、胖大海之类药物无效，适值演出之时，心情十分焦急。视其舌质红而少苔，脉细。
辨为肺肾阴虚，虚火上扰之“金破不鸣”证。
净猪肤半斤。上一味，熬汤成后调入鸡子白，徐徐呷服，服药尽则咽痛止而音哑除
猪肤汤治疗虚火上扰所致的咽痛证，疗效甚好，只可惜现今临床上很少采用此法，动辄用麦冬、沙参、玉竹、生地及蝉衣、玉蝴蝶之类。非但不效，反而因其滋腻而生痰湿。
猪肤汤方
猪肤一斤
上一味，以水一斗，煮取五升，去滓，加白蜜一升，白粉五合，熬香，和令相得，温分六服。
病机
六经：太阴病病性：虚热/阴虚；病位：里]
方证
……下利，咽痛，胸满，心烦，猪肤汤主之。
病症
以虚火上炎的“咽痛、咽部红肿较轻，伴见咽干咽痒或呛咳少痰”为主症
医案故事-炙甘草汤
心常跳跃不宁症，经方十剂可祛除
曹颖甫医案：律师姚建，现住小西门外大兴街。尝来请诊，眠食无恙，按其脉结代，约十余至一停，或二三十至一停不等。又以事繁，心常跳跃不宁。
此仲师所谓“心动悸，脉结代，炙甘草汤主之”之证是也。因书经方与之。
炙甘草四钱生姜三钱桂枝三钱潞党参二钱生地一两真阿胶二钱（烊冲）麦冬四钱麻仁四钱大枣四枚
服十余剂
炙甘草汤方
甘草四两（炙）生姜三两（切）人参二两生地黄一斤
桂枝三两（去皮）阿胶二两麦门冬半升（去心）麻仁半升大枣三十枚
上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。
病机
六经：少阴病1病性：虚热/阴虚+阳虚；病位：里（心）]
方证
伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。
病症
以“脉结代，心动悸”为主症。
医案故事-猪苓汤
要抓主证亦非易，几经波折才可抓
刘渡舟医案：崔某，女，35岁。因产后腹泻，误认是脾虚，曾服不少补药，而病不愈。其脉沉而略滑，舌绛、苔薄黄，下利而口渴。1自述睡眠不佳，咳嗽而下肢浮肿，尿黄而不利1初诊：作厥阴下利治之，投白头翁汤，服后不见效。复诊：自述睡眠不佳，咳嗽而下肢浮肿，尿黄而不利。聆听之后，思之良久，恍然而悟，此乃猪苓汤证。《伤寒论》第条云：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”。验之此证，小便不利，大便下利，肢肿而少寐，与猪苓汤主证颇为合拍。
处方：猪苓10克茯苓10克泽泻10克阿胶10克（烊化）
此方连服五剂，小便通畅，腹泻随止，而诸症皆除。由上述治案可见，抓不住主证，则治疗无功，抓住了主证，则效如桴鼓。然抓主证亦非容易，往往要几经波折，才能抓住。
猎苓汤方
猪苓（去皮）茯苓泽泻阿胶滑石（碎）各一两上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消，温服七合，日三服。
病机
六经：厥阴病（阳明病、少阴病）[病性：阴虚或津虚（血虚）+水+实热；病位：里]
方证
……下利，六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。
病症
以“脉浮，发热，口渴，小便不利，或见下利，咳而呕，心烦不得眠”为主症。
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本文编辑：佚名
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