四十、伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。小青龙汤方麻黄（去节） 芍药 细辛 干姜 甘草（炙） 桂枝（去皮）各三两 五味子半升 半夏（洗）半升上八味，以水一升，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，取三升，去滓，温服一升。若渴者，去半夏，加栝蒌根三两；若微利者，去麻黄，加荛花（如一鸡子，熬令赤色）；若噎者，去麻黄，加附子一枚（炮），若小便不利、少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘者，去麻黄，加杏仁半升（去皮尖）。且荛花不治利，麻黄主喘。今此语反之，疑非仲景意。臣（林）亿等谨按：小青龙汤，大要治水。又按《本草》，荛花下十二水。水若去，利则止也。又按《千金》，形肿者，应内麻黄，乃内杏仁者，以麻黄发其阳故也。以此证之，岂非仲景意也。四十一、伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。两条合并来讲。条文四零的方后也很重要，咱们后面再说。小青龙汤的临床运用极为广泛，其功用远不止用来治表有寒邪闭表，内有湿饮。青龙为东方之山，其功能是造化水湿、蒸腾水汽、行云布雨。小青龙汤以“青龙”为名，自然有青龙之能。相传古代方药是道家的修士所创，后来随着历史发展，医家渐渐和修士分离、和巫家分离从而独立出来。医圣仲景编纂成书《伤寒杂病论》，把那些有强烈道家色彩的名字都改成了现在的这些名字，但是隐隐的还能看到些痕迹，比如青龙汤、白虎汤，真武汤。本条文中的小青龙汤，其功效正是以燥热之力，兼有升散之力，其所过之处，将一切寒湿水饮气化、蒸发、升散，其所对治的痰湿水饮，是因为阳气不足或者有寒邪，从而行成了水饮、痰湿。那么治法自然是恢复他的燥热之力，于是痰湿水饮被气化成津液，再通过麻黄和桂枝带到体表、全身。比喻为青龙的行云布雨之力。医理就是大自然的道理。燥热升腾力量不足，这个地方就会潮湿；燥热气化升腾力量过强，那就干燥，就像沙漠一样。过于潮湿、干燥都是病。那么为什么说小青龙汤远不止于治那些表有寒，里有饮？这是因为阳气不够，燥热力量不够，第一会形成寒湿水饮，也极有可能形成瘀血，血液运行停滞了，就是瘀血，或者说痰湿水饮之邪浸染血脉，也会形成瘀血。而小青龙汤来治痰湿水饮的时候，并不是直接把那些水湿痰饮之气给清除掉，而是用气化的方式增强燥热升腾，那么形成潮湿的环境不复所在，这就是气化治饮或者气化治湿，乃至于气化治瘀血的思路。也正是因为小青龙汤是从气化层面来治疗痰湿水饮，所以无论痰、湿、水饮都能处理。如果是攻有形之邪，那么攻痰、攻湿、攻水、攻饮的方法就有所不同。这些不同的方法，在本节之后，咱们会稍微总结一下。先看下小青龙汤的方药组成是如何实现这些功能的。主要功能分两部分，一是燥热气化，二是升发、升腾。麻黄和桂枝的组合实现了升发、升腾，使药力直达太阳病位，就是体表的卫气层面。干姜、细辛、半夏大热大燥。再配上五味子酸收治饮，酸收的力量，可以把这股燥热除湿的功效引到湿气的内在、邪气的深处，可以把它比喻成将痰湿之邪压榨出来。芍药即白芍，起的是反佐之力，因为此方燥热过甚，加上芍药保护阴分；另外只要是桂枝和白芍的组合，都可以运化营卫。小青龙汤的方义大略既是如此。再多说几句其中各味药的功效、运用、禁忌以及误传。本方是伤寒论第一次出现细辛这味药。细辛自明代之后，就被误解颇深。有这么一句谚语：细辛不过钱，过钱命相连。古代有人自杀的时候，就吞细辛，然后细辛就被误解，认为细辛有剧毒。甚至影响到现在，去药店抓细辛，超过3克（3克差不多一钱）就需要医师签字。可是在伤寒论、金匮要略中，用到细辛动辄三两，转换到克就是45克以上。真实的临床情况是，没见过服细辛出人命的。原因何在？因为经方使用细辛都是煮过的，而细辛中能够麻痹心脏、造成猝死的主要成分（那些挥发油）极难溶于水而且极容易挥发。在煎煮的过程中，即难溶于水，又被挥发掉了。临床极少不煮就吃细辛干粉，即便吃也不可能一次超过3克。临床中细辛的不良反应，最常见的是吃完烧心、烧胃，这是因为病人胃家津液不够，只要加上补充胃家津液的甘草、大枣，就不会有这种不良反应。再观察下经方中的细辛用法，基本都配有甘草或大枣（麻黄附子细辛汤除外）。所以一句话：煮过的细辛是安全的，生吃细辛干粉确实危险。但是咱们也不可能一次服用超过3克，所以只要不是存心找死，细辛是吃不死人的。小青龙汤中一个极常见的方根就是：干姜、细辛、半夏、五味子。这种配伍的功效：燥热、酸收、治饮，在以后的方剂条文中，将会多次出现这个配伍。本节的后面将会提到这些类方。小青龙汤的方药比例比较均匀，基本都是三两。五味子半升，大概20~30克。半夏也是半升，大概50~60克。所以整个方子的用药比较平均。五味子比三两少一点，半夏比三两多一点，或是所有的药都等量就可以。咱们需要再提一下小青龙汤以气化的方式治有形之邪的思路，因为这种思路极为常见，在金匮要略水饮病篇、水气病篇、痰饮病篇，能看到很多这样的思路。这是因为有形的病理邪气之所以形成，一定是因为无形气化层面先出了毛病，才会由气分的病变成有形的病。气化是治根，清理排出邪气是清除掉病理产物。比如越婢汤：麻黄、石膏、生姜、大枣、甘草，没有一味药直接攻湿、攻饮。但是他把造成水汽停留的湿热郁结给散掉了，气机一输转，身体的津液自然恢复运转，不会停留。相反，如果是一个久病，病理邪气产物形成已久，阻滞气血经脉，这时候单从气化角度，有形的邪气一时排不干净，单凭人体自身的排毒能力，需要很长时间才能排干净，这时候就可以加进去攻有形邪气的药物。临床中的具体表现是什么样？分几种情况：新得的病，不会有大量的有形病理产物，只要把气化治好，痰湿水饮自然得化。由痰湿水饮造成的那些疾病，很快就好了。如果是久病，因人而异，有的人气化层面一改善，症状会明显改善。虽然有形病理产物还在，但是气化通了，症状大为改善，这说明他的有形瘀滞并不顽固。相反，如果有形瘀滞极为顽固，单从气化来解就解不开。而且临床经常见到服药之后，正邪相战变得强烈，症状也会变得更强烈，给人感觉好像吃药吃坏了似的。无论是患者还是医生，在这个时候都有可能会出现不良情绪。这种例子见得很多，尤其是当前医患沟通严重不足，那么患者就一定认为这是治坏了。普遍现象的结果就是很多能治的病也弄得治不了。实际这已经不是单纯的医学问题，背后有经济学原理和社会学原理。这不在咱们的讨论范围内，就不多说了。接着说气化治有形的思路，阳气中的燥热力量不足，从而形成的一切水饮、痰湿、瘀血，以不同的药物来引动这种燥热之力所去的方向，到达所需要的病位。比如小青龙汤用麻黄桂枝，那药力就走表。射干麻黄汤射干十三枚，（一法三两）麻黄四两生姜四两细辛紫菀款冬花各三两五味子半升大枣七枚半夏（大者，洗）八枚（一法半升）。射干入肺，再加上紫苑、款冬花清理有形的痰，那么射干麻黄汤就比小青龙汤更善于处理肺家痰饮。厚朴麻黄汤厚朴五两麻黄四两石膏如鸡子大杏仁半升半夏半升干姜二两细辛二两小麦一升五味子半升厚朴、石膏和杏仁，更善于处理因痰湿造成的气郁入里化热，杏仁善入肺，麻黄也善入肺，将药力引到肺。一边清理气郁化热，一边清理痰湿。再比如《金匮要略痰饮咳嗽病篇》，有一串干姜、半夏、细辛、五味子方根的条文，其中以苓甘五味姜辛汤为代表。苓甘五味姜辛汤茯苓四两甘草干姜细辛各三两五味子半升苓甘五味姜辛汤不用桂枝、麻黄，反倒以“茯苓四两”量最大，茯苓甘淡渗利，再配上燥热酸收之力，善于渗利三焦、处理三焦。三焦系统有了寒湿郁结，前后条文有几个变方。苓甘五味姜辛夏汤加上杏仁，杏仁善入肺，可以恢复肺的种种功能。加上桂枝，药力可以上行，可处理体表或上焦的问题。换成大黄，则用来治寒湿闭郁造成胃肠郁结，阳明胃、阳明大肠燥热力很强，郁结之后就会化热，干姜、半夏、细辛、五味子燥热治其本，大黄寒通治其标。这几个方子都有干姜、半夏、细辛、五味子这个方根配伍，但以不同的药力进行引动，就会到达不同的病位。咱们再回顾一下，一开始就是阳气的燥热力量不足，化出了水饮痰湿，病情没有得到良好的治疗和控制，新病变成久病，无形的气分病，变成有形的病理阻滞，痰湿水饮越积越多、越积越厚，当有形的痰湿水饮极为严重的时候，单治气化无形就治不好了（不严重的时候还可以治好）。如果病情进一步恶化，阳气的燥热力量始终没有得到恢复，而痰湿水饮却在不断的积累，这些邪气必然侵染血脉，形成瘀血或者血瘀。瘀血是指有形的瘀血产物，血瘀则是指血行不畅，两者经常并存出现。此时病已入血分，当有形的痰湿瘀血越堵越重，就会影响到厥阴的功能，从而出现寒热并现，表里不交、内外不交、上下不交，比如最典型的就是脑出血、脑瘀血这类中风的毛病。严重的中风病，一定是伴随着痰湿瘀血同时存在，不仅仅是风邪，单纯的风邪不会出现脑出血、脑瘀血、口眼歪斜、肢体麻木。当然，这个中风是从阳虚一步一步发展过来的，其实阴虚也能最后一步步发展成中风。道理是这样：津血不足，津血为载体，身体垃圾浊物排出去是需要载体的，排不出去的瘀浊之物渐渐瘀堵形成痰湿水饮或者瘀血，到阻滞的非常严重的时候，气机被闭郁了，就一定要找个出口，正路不通就走邪路，气机的邪路疏泄就是风邪。以后单独找一节，把中风病的治疗梳理一遍。一个简单的气化的毛病，最后发展成重症，可能需要十几年、几十年，但是一开始都是简单的毛病。咱们所说的上工治未病，就是把病情在简单的阶段就治好，不让他恶化。从古至今这都是理想，因为上工治未病，需要社会富裕和丰富的医疗资源来支持，中医同仁还需要几十年的努力，才有可能实现。这一节的最后，咱们提供一个诊断上的经验，用来判断哪些情况下，单通过气化就能把有形的邪气化掉，哪些情况则很困难。道理复杂，但是运用起来并不复杂，就是看有形。既然是有形之邪，积累的重了，一定会在有形上有所表现，咱们可以通过脉诊和望诊加以判断。在望诊方面，如果只是影响了气色、血色、颜色，并没有影响形状，说明病情还轻或者说明有形邪气的积累不那么深厚。比如患者的舌象只是舌苔异常、舌头颜色异常，并没有出现严重的舌头形上的病变，比如地图舌、舌裂、舌头坑坑洼洼或者舌头前后左右形态上的明显不均匀，那这个舌象反应这个病还没积累到有形阻滞特别严重，否则一定会造成形态上的变化。再比如看面色，脸上没有出现又深又暗的颜色。面部望诊颜色越深，代表病情越深。病色越趋向于脸部的中央，就是鼻子中间这一带，代表病情走的越深。病色的边界越明显清晰，代表这个邪气团聚的越严重。看唇色也是这个道理，唇色没有那么明显的暗淡驳杂，所谓暗淡驳杂就是有的地方颜色特别浅，有的地方颜色特别深，交杂出现。唇色越暗、越黑、越紫则代表邪气越深越重。只要没有这种邪气颜色和形态上的深重，那么咱们认为从气化治就能取得良好的疗效，反之就要打个问号。手相上怎么判断？也是看形、看色。如果你发现这人的手掌、手背关节处颜色显得特别暗，那就要考虑到有形邪气的积累。手心面如果出现很多血丝、又粗又重的血丝，这都代表有形上面的瘀滞。再看掌根鱼际部位，这个部位是最容易表现出气血瘀滞的部位，出现青暗的颜色代表有形的积累，尤其是掌外侧缘鱼际和拇指侧鱼际双侧出现双发暗、发紫或者深红，说明瘀滞很重。如果只是单侧，情况就会轻很多。脉象，当有形的邪气浸染血脉的时候，容易影响到血管壁，使得血管壁变粗、变硬、变厚，脉体流动会出现粘滞感、涩滞感。在脉跳感上，会出现弹指硬手的非常明显的脉象。这就是脉色上分析的一些诊断经验。还有更简单的方法，粗浅一点，就问患者病程多长时间了。比如一问哮喘15年，那肯定不好治。年岁超过60，肯定不好治。再比如患者有30年老痰，这个痰肯定难治。所以咱们说单仗一诊，必有所失。小青龙汤证的咳嗽，常见咳嗽并有清痰，但偶尔也能见到干咳、少痰。这些痰饮如果不能从咳嗽排出来，一定能从其他的症状上找出痰饮证的症状，比如鼻流清涕，从鼻涕走；水肿；口水多、尿多、下利、汗多。只要思维稍微灵活一点，一定能找到水饮证的症状规律，这些症状都跟水有关，都是水液失调造成的各种症状。由此可以体会出一个道理，虽然中医特别灵活，但是万变不离其宗，只要把握这个宗，万变并不复杂，总是能梳理出来。关于小青龙汤的汗症，再补充一句，因为有麻黄和桂枝的组合，又是麻黄汤的主要配伍，而麻黄汤一定是无汗，至少汗少，汗多的情况下，决不能用麻黄汤，由此小青龙汤可能会被误解为一定得是无汗。事实并非如此，小青龙汤也是治多汗的一个方子，因为痰湿证常会出现多汗（痰湿停留在体表，一时排不干净，就反复排，表现为汗多）。由此可以进一步体会药物配伍间的作用规律，当麻黄、桂枝这种散表药、发汗药，跟燥热除湿的药组合运用的时候，已经不是单纯的打开体表往外排汗。做一个比喻更容易理解。麻黄汤：麻黄、桂枝为主，兼用杏仁，都是开散性的，这股药力所执行的任务就是走到体表，体表打开把汗液发出去。不管别的，只管发汗、开散，把气和津液都散出去。可是如果加了一些燥热除湿的或是其他什么药，那么这支部队执行的任务就不一样了，这股药力一边前进的同时，还得一边搜索有没有痰湿水饮这种邪气，有的话就地歼灭。所以他的速度没那么快，散气发汗的力量，就没那么强。同样的道理，再举一个方子做比喻，痉湿暍一篇中有麻黄加术汤，只加了一味白术，方子的发汗力就变弱了，也是这个道理。总之，小青龙汤的运用非常广泛、灵活。只要抓住两个核心，一是有痰湿水饮的象，二是有寒象或者阳气不足。比如湿证，常见的症状是大便粘滞、挂马桶，如果患者有怕冷的倾向，那这就是寒湿或者阳气不足兼湿，就可以用小青龙汤。这种患者往往容易腹胀、腹痛、便秘，所以小青龙汤用来治腹胀、便秘也是可以的。之前提过少腹满这个症状，比如那些因为痰湿证出现的常年恶心、晕晕欲吐。恶心、呕吐的症状时轻时重，抓住痰湿证这个症状规律，确定不是阴虚，不是热，不是气机闭郁就用小青龙汤来治恶心、呕吐，这就是小青龙汤用于肠胃系的毛病。只需要用心推演，其应用便可以举一反三。明白小青龙汤咳喘的原理，自然能够见到胸闷、气短也能会用，只要能把握住痰饮加寒的症状规律，无论出现什么稀奇古怪的症状，都知道这是小青龙汤证。所以条文四零中列举了小青龙汤证的各种症状，比如呕吐，当水湿之气犯胃的时候，见呕吐；当水湿之气犯肺的时候，痰多，咳喘；当水湿夹寒之气伤了太阳的时候，太阳有调控人体体温的主要功能，所以会出现发烧；水湿之气阻滞，津液运化不利，会口渴，同样的道理导致水道异常，那小便会异常。可能出现小便不利，也有可能出现小便频数。水道被湿饮堵住了，排不出来就小便不利，如果身体还有力量，就会把水湿之气往外排，就小便数，这个跟多汗和无汗道理相似。在不同人的身上，表现可能迥然不同，有的人是多汗，有的人是无汗，有的人是小便多，有的人是小便不利。要么说痰湿病多见怪病，他的症状表现可以截然相反，但是万变不离其宗，只要抓住是水湿停留造成的，就豁然而解。当水湿之气阻滞卫气的时候，可能出现腹满，有可能少腹满，这些症状或轻或重，乱七八糟，但一定能从中找到其症状的核心规律，痰湿夹寒。如果搜集小青龙汤的医案，经常会看到有影响妇科的，造成闭经。经水不通也是被水湿阻滞闭郁的，经水既有水的成分，也有血的成分，两者皆有可能造成月经不正常。因为小青龙汤变化多端，临床运用化裁也多有变化，所以条文后面有方后化裁。方后讲要先煮麻黄，如果表症明显的话，可以不必先煮，现在临床运用，也很少先煮麻黄的。“若渴者，去半夏，加栝蒌根三两”。半夏燥烈，容易伤津液，此处的口渴，有伤津液的顾虑，所以把半夏去掉，换成栝蒌根（就是天花粉）。天花粉既能散痰散湿，也有补充津液的作用。这种去半夏换成栝蒌根的用法，患者有津液受伤的表现，那么要思考的是，真的是伤津液出现的种种干燥之象？还是水饮停留出现的局部干燥之象？如果只是局部干燥之象，不用栝蒌根替代半夏；除非是明确出现全身的津液不足的象，才考虑这种变化化裁。比如口干、舌头干燥，渐渐大便干燥，皮肤干燥，遇见这种情况就把半夏换成栝蒌根。其实条文此处，祖师爷在教天花粉化痰湿的思路，属于增润化湿的方法。湿气黏着，又容易跟其他的病相结，所以治湿的方法也多种多样，咱们在本节的后面，会详细的列举出各种化湿的方法。讲一七条的时候，提到过这些方法，现在更加详细的讲一遍。“若微利者，去麻黄，加荛花（如一鸡子，熬令赤色）。”荛花是攻水的药，可以攻有形的水饮，反推这里的下利是水饮证，水饮停留在肠道，所以下利。“若噎者，去麻黄，加附子一枚（炮），”附子性大热，反推“噎”的症状主要是因为寒。噎是憋闷、堵住的意思。人体脖子区域结构非常复杂，负担又很大，所以很容易堵住。不管是少阳病还是少阴病、太阴病，都有可能出现脖子这里的症状。不管是气管、食管还是肌肉、颈椎、血脉，到了脖子都是薄弱环节，所以平常一定要保护好自己的脖子。小青龙汤加附子最常用法不是治噎，而是见到患者怕冷非常明显或者四肢凉，这种情况最常用小青龙汤加炮附子。“若小便不利、少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；”茯苓甘淡渗利，能利水，反推此处的少腹满、小便不利是水道被闭郁。小便不利除了加上茯苓、加上通利小便的药，如车前子、泽泻、猪苓，肯定效果会更好。之所以去麻黄，因为不是表证了，病位不是堵在体表。“若喘者，去麻黄，加杏仁半升（去皮尖）。”麻黄和杏仁都是治喘的，为什么要把麻黄去掉？因为诊断出并非表证。仅从方后症状表现来看，小青龙汤的症状就乱七八糟的，还能见到各种各样的兼症。这些方后就是启发，临床运用的时候可以灵活化裁。如果水湿之气闭郁了肠道，有可能出现腹满，可能少腹满、也可能上腹满，就可以加点通肠道的药。如大黄，如果担心大黄攻下过狠，会把表邪引入里，那就加郁李仁或者槟榔。这个方法之前讲过，比如苓甘无味姜辛夏汤加大黄，没有表证就不用麻黄、桂枝，不需要把药力往上焦提升，所以不用桂枝。后面的条文还有很多教咱们怎么运用化裁的。祖师爷已经给咱们画出了招式，只要练熟照搬运用就可以。这些化裁运用分散在不同的章节，接着咱们就整理一下这些化裁运用的条文，以加强对小青龙汤的变化运用的掌握和理解。比如《金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》里面有小青龙汤加石膏的用法，这看着就有点怪，明明是痰饮夹寒，怎么还加石膏？石膏性寒。因为寒痰、寒饮会闭郁气机，气机闭郁久了对于某些阳气不虚的人会化热，产生局部的郁而化热，这个热郁的很明显，造成了患者明显的热象、热证。条文给出的症状是烦躁而喘，咳而上逆，这个烦躁而喘显然是郁热造成的，郁热上迫，于是上气。其实这是小青龙汤要化为大青龙汤的前奏，只是还没有彻底化成大青龙汤，所以就以小青龙汤加石膏，而且石膏的量小于方中那些燥热药，干姜、半夏、细辛、麻黄、桂枝都用3两，石膏用2两。如果这种闭郁越来越严重，就彻底变成大青龙汤，病情就会变得趋于复杂，寒湿加饮还没治好又化热了。热盛就会伤津液，而且还是热邪闭郁，这时候再用细辛、半夏这种燥热药，就会助热实使得症状加重。这时候就只能先解闭郁，用完大青龙汤之后，再看阳虚化饮的问题自己解了没有，没解还得用小青龙汤或者小青龙汤的变方，处理遗留的燥热不足造成的痰饮积留，这就变得很麻烦。《伤寒论》燥热除湿法，小青龙汤是第一方，其他的类方、变方散见于各个条文中。燥热除湿背后的意思是寒湿或者阳气不足造成的痰湿水饮，两者在治法上多相似，但是在理论上不同，尤其在辨虚实上，阳气不足造成的水湿饮停留，病在虚，属虚症，而寒实、寒饮、寒痰是实证，病在实。虚则扶正，实则攻邪，虚实正邪的不同决定了攻补配伍的不同，其难点主要体现在诊断上，这需要在理解条文的基础上，再用临床实践验证诊法。接着对比燥热除湿法的相关条文。《黄帝内经》有半夏秫米汤用来治疗失眠，其病机是湿阻中焦，气机困滞造成阳不入阴，于是失眠。有这么句话：“神出则醒，神藏则眠”，翻译成白话：人早上醒来的时候，阳气由一种懒惰的收藏状态生发起来，阳气一生发，气血跟着生发，气血一生发，神就跟着生发起来。两精相搏谓之神，两精就是阴阳，阴阳反应在人体的基本物质就是气血。气血随着运化而生长起来，运布全身，人就该清醒了。到了晚上，气血回藏，神也跟着回藏，于是人犯困就要睡觉了。所有的失眠症，多从这个角度思考，去思考为什么气血、神生不起来，气血以及神不得回藏，甚至昏厥。不管是中风、溺水、还是心脏病，这种昏厥其本质上也是神被闭住，生不出来、气血发不出来。临床辨证施治找到一个正确的大方向，然后再去细致的分析什么具体原因造成的，拟出具体的治法。大方向如果错了，细节肯定用着就无效，细节把握的不好，大方向是正确的，或多或少会有作用，就是可能效果不是太好，这是方法论。半夏秫米汤这个方子最近在网上很火，很多人自己开这个方子治疗失眠，也取得不错的效果，所以咱们拿出来说一说。此方出自《灵枢》卷十半夏汤，原文是“以流水千里以外者八升，扬之万遍，取其清五升煮之，”要找从千里之外流过来的水，言外之意就是雨水、井水不行。还得用水舀子扬之万遍，那就起沫了，沫不要，只要下面的清水五升。这个做法在伤寒论里叫甘澜水，目的是取其活性，取其流通之性（取类比象），这是中国传统文化的思维方式，虽然没有科学依据，但是我深信不疑，因为在这套理论指导之下的各种运用，用之有效，只是现在临床没人做甘澜水了。至于千里之外的水，现在的自来水不说千里，百十里也有了，不用千里之外的甘澜水也有效。用五升水最后煮成一升，就是把水蒸发掉五分之四，注意这个比例是久煮。伤寒论条文中多见七升煮成三升，或者煮成两升半等等。也有短煮的，三升煮成一升，比如桂枝甘草汤，煮的时间较短。短煮质分的药力还没提取出来，言外之意就是只提取气分的药力，气分的药力有助于气化治无形。久煮之后入里入藏，治有形的药力就被提取出来了，但是久煮之后，这些气分的药很容易被挥发掉而减少气分的药力。咱们现在临床最常见的煮法是煮两遍，第一遍取其气分的药力，第二遍取其质分的药力，然后把两遍的药兑在一块喝。感冒药就短煮，一遍就可以了。明白了这个道理，再反过来看半夏秫米汤，久煮其用意何在？绝对不是网友们讨论的半夏有毒，久煮之后来解毒，不仅仅是这个原因，而是将半夏久煮之后取其质分，把能入里、化有形的力量保存下来，并且把偏于气分的燥烈之性挥发掉。咱们一定要注意用量，半夏五合，以汉代的剂量，五合差不多毫升，相当于半升。有人刻意称量过，一升半夏克左右，那半升相当于现在的60~70克左右。这个量不小，跟伤寒论的用量相似，可以看出古人用半夏都用这个剂量。再加上久煮和用千里流过来的水的用意，可以理解此处半夏的效力，久煮之后半夏气分的燥大量挥发，剩下的药力就是降逆除湿的功效。因为量大，除湿的力量保存不少，因为久煮刻意保留半夏降逆的力量，再配上秫米。秫米有两说，一是高粱米，一是大黄米，也叫黄糯米。这种米都有一个特点，煮后发粘，这种粘稠的东西多能养阴、滋补津液，五谷善养脾胃，所以很能补充脾胃的阴，脾胃的阴补足了，燥热就解除了。再加上半夏的降逆作用，把上焦的浮阳给收敛、肃降回来，配合上滋阴的力量把虚热给清除掉，再配上千里之外的水的通行疏泄力，令阳气和神能顺利的收藏回来。秫米的量用一升，翻倍于半夏，言外之意就是用谷物滋阴的和缓力量来中和半夏的燥性。这就是为什么那么多人自己实验着吃这个方子，没吃出太大毛病的原因。半夏性燥，即便久煮之后，本性还是燥，只不过燥轻了，长期服用这种燥烈的药，是一定伤津液的，于是就得配上黏糊糊的高粱米或者黄米来补充胃家津液，以防止燥伤津液之偏。半夏的所谓毒性，之前提过，会刺激咽喉使得咽喉水肿，最惨的情况就是把气管给拥堵住造成窒息，当然这种情况很少，更多的是喝完嗓子不舒服，仅此而已。而且半夏的这种所谓的毒性主要在他的那层粘液上，这层粘液也是易挥发的，久煮之下就一定消耗掉了，甚至没有久煮，晒干了之后也被挥发的差不多了，再加上久煮，基本不用考虑半夏造成咽喉水肿、窒息、失音致哑。当然也有人反映半夏药沫如果挂在嗓子上，会很难受，注意点就可以了。总结一下半夏秫米汤。虚热造成的阳气不降，半夏秫米汤有降逆、增润津液除虚热的作用，所以有效。痰湿水饮困滞了中焦，中气运转失司，使得阳气不得降，所谓的胃气不和不得眠，半夏秫米汤可治。肃降之力不足，阴有点不足，半夏久煮之后的肃降之力配上谷物养阴也可治。肝气郁结，木气失司、木气困滞的失眠，半夏秫米汤不可治。即便可以一时改变症状，久服之下也无效。一开始能有效是因为毕竟半夏秫米汤有强行降藏的力量，但是阳气不降是表面问题，真正问题是肝郁的话，那一开始有效，后来就无效了。类似治法像封髓丹，也是强行潜阳的方法，根本原因不除，只从表面潜阳只能起一时之效。心有实热，上焦有火，火热偏实的失眠，半夏秫米汤没太大效果，这种实热扰心的失眠应该用黄芩黄连阿胶鸡子黄汤。津血亏虚阴不足的失眠，半夏秫米汤一时有效，久则无效。也有人反映用了半夏秫米汤是睡着了，但是觉得身上燥热发热，因为这股热有实热的成分，不完全是虚热，强行把热敛降回来，造成里热、里燥。半夏秫米汤最对症的是痰湿水气阻滞中焦，脾胃不和的失眠。其他的症型虽然也有效，但是久服就要担心是否有偏。比如黄连阿胶汤的失眠用半夏秫米汤肯定无效，但是酸枣仁汤的失眠用半夏秫米汤应该会有效。酸枣仁汤属于虚热失眠，这股虚热如果没能清掉而被潜藏下来，有可能化成在里的郁热。再比如湿热造成的失眠，半夏性燥，虽然经过久煮，燥烈之性被去除了不少，但是本性依旧是燥的，即便配上秫米来养津液，仍然会担心这种燥烈之性用在这些湿热证上，久服之下津液受损。处理湿热最直接的办法是苦寒燥、增润补精除湿法，因为湿热易伤津液，湿气把好的津液变成了湿，热又不断蒸干津液，以苦寒清热，以寒燥除湿并且增润津液。湿气是变腐变烂的津液和营养，当这些湿气被除掉之后，干净的津液替代过来，那这些湿浊就要排掉，从大便排则大便黏着，从小便排则小便浑浊，从体表排则出汗，如果后劲不足排不干净，就老出汗，汗不止，变成多汗症、或者下利症、小便浑浊症。半夏秫米汤的病机解释很简单，原文是这么说的“卫气独卫其外，行于阳不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。”虽然跟咱们的表达方式不太一样，但是这段文字，比较好理解，就不多说了。详细的品味一个方证、一个条文，反复思索他的病机以及和其他病型的对比联系，即便研究一个病例或者一个方证，就能触类旁通的联系到很多知识点，这种触类旁通的思维方式是可以用于临床的，而且每思维一遍，等于思维就强化一遍，思维越强化，临床运用的时候就越容易产生应答反应。知识并不是学会、理解、记忆了，用的时候就能立刻想起来，考试答题用的应答反应跟临床治病实战那种应答机制是不一样的。咱们需要训练的是临床的应答反应、应变机制，主要的学习方式是抓住线索，线索思维，相互联系，知识的联系是极为重要的，知识的广度不一定能运用于临床实用。如果深入的思考、研究自己的运用能力，凡是你运用特别纯熟的能力，一定是知识之间相互密切联系，并且跟实用相联系的这些知识。像书本摆在书架上整整齐齐，以这种方式存放的知识不会化为能力，用的时候想不起来，但是别人一说又都知道，这是最麻烦的事情。因为这些知识都没被深入联系加工过，属于形同虚设的知识，只能用来考试。一句话：怎么把知识化为能力，就是要反复思考、反复联系，每在头脑中推理联系一遍，便加深一度，推理百遍，加深百倍，直到刻画到自然反应里，那么临床遇见了就会瞬间给出反应，好像都没经过思考，答案自己冒出来的，这便是人的潜意识思维方式、潜意识学习方式。就像格斗家说的有招化无招，其实也不是无招，只是刻画的太深，已经不用主动去反应了，一切都是自然反应。那些临床几十年的老大夫，他们治病非常厉害，可是教学不太好，就是因为这些能力已经化为他的潜意识，他甚至都不知道怎么表达，甚至都不清楚自己当年是怎么一步步培养出来的了。于是就造成好的大夫有的时候并不是好的老师，有那个本事但是说不出来。像这样的师傅、前辈，咱们也能时而遇见，但是这种前辈或同行、老师就容易给人一种错觉，好像不愿意教。再讲一讲厚朴麻黄汤，出自《金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气篇》。当正气的燥热力量不足，形成寒湿饮，病仍在气分，阻滞了肺气，影响了肺主表的功能，闭郁的肺气于里化热，这样情况就变得复杂。一开始是寒湿饮，之后又闭郁了气机，导致气郁化热，还没有形成大量的、有形的痰湿水饮之邪。因为病在气分，肺的功能又主表，所以又会表现出一些表证，但是又不是单纯的表证或者单纯的外感。肺气闭郁最容易见到的症状是咳嗽、喘、或者短气、胸闷。因为还没有形成大量的、有形的痰湿水饮，所以并没有明显的痰、涕。因为肺主表，气机被闭郁了，也要找一个发泄口，所以会现出一些表症，比如脉浮，但是表证的症状单一，说明不是一个明确的表证。因为气机闭郁肺，已经在肺中化热，所以会出现口干、咽干口燥。舌象也有可能出现干燥的舌苔、舌象。因为肺给心脏降温，现在肺里气郁而化热，不能很好的给心脏降温，于是心脏会过热，造成心烦，所以可能会现出心烦的症状，怎么处理？厚朴麻黄汤厚朴五两麻黄四两石膏如鸡子大杏仁半升半夏半升干姜二两细辛二两小麦一升五味子半升其中干姜和细辛只用了二两，小青龙汤里用了三两，说明此方有意减轻燥热的力量，但仍然是半夏、干姜、细辛、五味子这个方组。因为气机郁而化热，所以既要解掉气郁，也要把化热给散掉，采用的方式是麻黄、石膏配厚朴。而且此方厚朴的量非常大，用五两。如果按后世君臣佐使那套说法，厚朴就是君药。厚朴能解郁理气，能下气除痰湿，理气药能兼而除痰湿，但是他的功效主要表现在理气。这种功效用到此处正合适，既有痰湿，又有气郁。因为气闭郁在上焦，以开散发表之法把邪解掉是最近的，所以用麻黄和石膏的配伍。这个配伍之前在讲越婢汤的时候提到过，石膏性凉，麻黄性散，凉散之法。用杏仁就更好理解了，一切肺家的痰湿闭郁、气机闭郁造成的咳喘之症都得用杏仁。在经方中厚朴和杏仁是一对组合，常用来治咳喘。此方中还有小麦一升。小麦最主要的功效有两个，第一个是养胃家津液，因为是谷物。另外小麦还有入心安神的作用，因为脾胃虚弱，尤其是脾胃津液不足造成神不安的时候，可以考虑用小麦。但是其他情况的神不安用小麦，效果不好。用谷物来养胃家津液，其用意在谷物有谷气，谷气则能充养脾胃，因为是粮食。在《金匮要略》中，厚朴麻黄汤的条文特别简单，就一句话“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。”所以要研究这个条文，即要以方测证，通过分析方药的组合来推演病机、病因、病位，还要看前后文之间的联系，比如在这一条之后，紧接着就说“脉沉者，泽漆汤主之。”为了理解厚朴麻黄汤，得提一下泽漆汤。因为条文的思维线索是连贯的。刚才说厚朴麻黄汤病在气分，还没有形成大量有形的痰湿水饮，所以不会出现大量的鼻流清涕、咳嗽吐痰。他的病位也在上焦，主要是肺家，胸腔为上焦，胸隔膜之上。而泽漆汤显然已经形成了有形的痰饮，并且痰饮在横膈膜之下，积饮的部位在中焦或下焦。因为水饮的性质就是往下沉，所以会脉沉。泽漆汤的条文更简单，所以研究《金匮要略》比《伤寒论》还难，因为现在根本不知道《金匮要略》中的条文原先是散见在六经条文之中，还是后人把它单独列举出来，根据不同的病分列成篇。泽漆汤半夏半斤紫参（一作紫菀）五两泽漆（以东流水五斗，煮取一斗五升）三斤生姜五两白前五两甘草黄芩人参桂枝各三两在这泽漆汤中，有从气分上化解水饮的半夏，更多的还是用有形化饮的方式，比如紫菀、泽漆、白前。从有形化痰饮来看，已经形成有形的痰湿水饮了，所以用了那些攻化有形的方法，并且泽漆、白前都有下行的功效，下行的目的是从小便、大便把邪排出去。同时加了一味黄芩用来清热，说明他也有水饮郁结气机、气机化热的情况。还用了人参、生姜和甘草，人参甘草配和来补益中焦的脾气和津液。中焦脾胃的津和气，虚的比较重的时候会选择用人参。只有津液亏的时候，单用甘草就可以。需要固摄住胃肠中的津液用大枣。如果选择用谷物来补充津液，则是考虑到谷物能充养五藏，本是粮食而且其性质较为和缓，不会造成气机或者津液上的壅滞。关于这一点，提一下大枣，对于有些气机闭郁，尤其是脾胃之气闭郁，大枣可能会加重这种闭郁的倾向。炙甘草，甘草经过炮制之后，固摄的力量更强，对于一些水湿或津液不利的患者，甘草用量过大会不利于津液运化、水湿排出。在临床中，时而会遇见炙甘草量用大之后水湿不化，把炙甘草量降下来情况会改观。所以后世有甘遂反甘草这样的说法，其思考原理是一边排水，一边用甘草蓄水，就好比一边刹车，一边踩油门。理归理，实际运用中，每个人情况不一样，所以在中医的世界不存在绝对的硬性规定。举个例子，说炙甘草不利于水湿的化解，可是在很多化解水湿的方中会加上炙甘草，比如苓桂术甘汤，桂枝、茯苓、白术、炙甘草，加上甘草使药力变得和缓，因为水湿之邪其性质就是缓滞之性，药力快速反而清理不出去。老话讲“同气相求”，对付什么敌人就得使用什么招数。泽漆汤方中还有桂枝和生姜，这两味药的组合可以使阳气上升，那么问题来了，既然邪在胸隔以下的中焦、下焦，为什么还加两味让气机上升的药？因为脉沉，水饮邪气压制了阳气的生发。从这咱们也能反推出，泽漆汤证有表阳不足或阳气升发不足的问题。厚朴麻黄汤和泽漆汤，对比之下来分析，一个病在气分，一个病在有形。一个病在上焦，一个病在中下焦。一个单纯治气化有形，一个还得加上除有形痰饮。相同之处都是痰湿水饮之邪，并且都有闭郁化热的倾向，还都有脾胃虚弱的象。两方病位不同，厚朴麻黄汤其病位主要还在三阳，虽然有往太阴走的倾向，泽漆汤显然已经病到少阴、太阴的层面。肺家受损之后，先表现为气分，先表现为在表，因为肺有主表的功能，但同时肺又属太阴，有主里的功能。当肺主里的功能受损的时候，就是太阴病。肺主表的功能，肺的气分的功能，往往会表现出太阳病的症状规律。从此咱们可以品味出一个道理，为什么六经学说和藏腑学说要结合起来，通过这两个条文，厚朴麻黄汤和泽漆汤就能窥见一斑。因为单纯用六经学说或单纯用藏腑学说都解释不太清楚。比如厚朴麻黄汤，有点太阳病的症状，又有点阳明病的症状，甚至有可能出现少阳病的症状，并且有往太阴的倾向，很难说是太阳病，也不能说是阳明病，如果说是少阴太阴病显然也不对。这时候藏腑学说就能解释的清楚了，指导临床辩证。正是因为肺有主表的功能，会表现为表证太阳病。既有气分的功能，又有阴分的功能，既能主表又能主里，主表的时候，类似于太阳外感、太阳表证感冒，主里的时候可能影响大小便（太阴病，肺司二便），既能脉浮，也能脉沉。厚朴麻黄汤没有一个明确的太阳病的症状规律，所以不用桂枝白芍组合。接下来要介绍的射干麻黄汤也不用桂枝白芍这种调和营卫的方法。射（she）干过去的念法叫射（ye）干。“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”呼吸会伴随着痰鸣的声音，绝对说明已经形成有形的大量痰饮，在治法上必须加上治有形痰饮的药。射干麻黄汤射干十三枚，（一法三两）麻黄四两生姜四两细辛紫菀款冬花各三两五味子半升大枣七枚半夏（大者，洗）八枚（一法半升）射干麻黄汤用射干、紫苑、冬花，三味药可以除有形的痰饮。不用干姜、细辛、半夏、五味子，而是用生姜替代干姜，生姜比干姜更善于处理有形的水饮。药用的生姜和干姜一般都是冬天12月份采收，不过咱们现在使用的生姜都是随用随买，菜市场的菜姜，所以药力肯定会弱一些，用起来就加大点量，翻一倍的用量或者增加百分之五十的用量。射干麻黄汤用大枣来固住中焦的津液，因为此证没有气机化郁的倾向。经方在涤荡有形痰饮时，尤其是使用猛药涤荡痰饮，经常加大枣，因为大枣可以固住肠胃中的津液，使得猛药涤荡痰饮的时候，把胃肠中的津液保护住，可以理解成大枣善于固住细胞组织中的津液，所以很多美容养颜品里都有大枣。但是气分闭郁的时候，尤其闭郁在脾胃，用大枣就要小心一点，量不能大，或者用别的药替代。比如换成甘草或者谷物，这种难题只会出现于既要攻水湿之邪或是攻热，但是患者的津液又亏了，还得补固他的津液。如果没这种麻烦，自然不会有这种顾虑。我们分析这三个方子，在补固中焦的时候，分别用了大枣、小麦，以及人参、甘草。用人参说明虚的更厉害了。用小麦补固津液，一是为了小麦中的谷气，二是为了防止厚朴麻黄汤本来就有气滞的问题。只要理解了，就可以自由运用。射干麻黄汤和小青龙汤的最主要区别是小青龙汤有着非常明确的太阳病，非常明确的表证，比如脉浮，怕冷、发烧。而射干麻黄汤则是病位在肺家之里，并且已经形成有形的痰饮，小青龙汤则是气分的病，采用的是气分化郁的方法，所以临床运用就抓住一个表证是否明显来区分小青龙汤和射干麻黄汤。射干麻黄汤的脉有可能是浮脉也有可能不是浮脉，甚至偏沉，道理跟刚才说的厚朴麻黄汤和泽漆汤的原理一样，因为是肺家病，可见脉浮、可见脉沉、可见表证、可见里证。小青龙汤证如果延误了治疗，很容易变化成射干麻黄汤证。西医诊断为肺炎、或者是气管炎、支气管炎。到了肺炎的程度，可能一两剂就好不了，得三到五剂。从咳嗽吐痰这个症状来区别。小青龙汤证的咳嗽，吐痰更容易出来，而射干麻黄汤证有很多咳嗽，痰不是那么容易出来，所以往往有剧烈的咳嗽。因为肺里有痰，人的自愈功能就要把痰往外排，怎么排？就是咳，可是邪气很重，又不可能很快把痰咳出来，所以通过咳嗽的声音就能判断这个病是不是快好了。如果听见痰从肺里给震出来了，俗话说痰能离骨，这病就快好了。可是咳的时候，能隐隐的听到痰声闷在里面，出来的不利索，那就代表还得再治几天。想来这种经历咱们都有，痰一咳就出来和咳半天闷在里面出不来，那种声音、感觉，判断并不困难。所以说治咳嗽一证，听声音极为关键，这个声音是深是浅；是散开的还是沉闷的；是有痰还是无痰；声音润泽还是干燥；痰是容易咳出来还是不容易咳出来，这可不是光靠咳嗽有痰二字就能解释清楚的，得去听，并不困难，多听几个自然能够分辨出来。就发烧这个症状来说。如果持续发烧，毫无疑问是小青龙汤。如果患者又咳嗽又有痰，发烧一阵一阵的，可能是白天不烧，晚上发烧，这种情况就用射干麻黄汤。其道理在于，如果是表有风寒，这种发烧肯定是持续的，如果是一阵一阵的发烧，说明是阳气鼓动起来攻寒湿寒饮，这个发烧，咱们称之为阳气鼓动而发热，是为了驱邪，西医则说是因为由炎症所以才发烧。看到这个情况，可以在射干麻黄汤中加桂枝，帮助阳气鼓动。咱们就是这么变化运用、化裁方剂的，只要理解了每一味方药在方中的作用，和与其他药组合产生的功效是什么原理，自然能够学会化裁。从咳痰这个症状来对比，射干麻黄汤的痰已经伤到有形的肺，不容易排出来。而小青龙汤的痰是因为气化功能受损，人体的水分不能良好的化为津液，变成痰，但是人体排痰的力量还很好，肺叶还没有受到损伤，所以能很好的把痰排出来。所以从咳嗽排痰的难易程度上，也是区别这两个方子的一个方法。痰容易出说明肺泡没受损，就用小青龙汤；痰卡在里面、糊在里面不容易出，就用射干麻黄汤。当然这些痰饮都在肺里面，如果跑到胸隔膜之下，那就用刚才说的泽漆汤。这节咱们对比了射干麻黄汤、厚朴麻黄汤和泽漆汤三个方子，并且对比了与小青龙汤的区别。知道了区别，自然就知道怎么临床运用。射干麻黄汤证和泽漆汤证其痰饮性质是痰和饮同时存在，但是还不是那些顽固的胶痰、粘痰，如果是胶痰、粘痰就要用到皂荚丸、桔梗汤。如果痰饮伤到了肺叶则称之为肺痈，如果因为各种原因，比如痰湿阻滞或者有热，使得肺里老是干燥不得润养，肺叶枯萎，这个病则称之为肺痿，下节说这个。前几节讲的几个方剂，可以归类为治肺病。肺病这一大类在《伤寒论》和《金匮要略》中讲的比较详尽，病情如何一步一步加深，从一个简单的、一两副药就能治好的小青龙汤证最后变成肺痿肺痈。到了肺痿肺痈这个层面，就挺严重了，尤其是久虚久损之证，比如常年的慢性哮喘，甚至肺癌，治疗起来都是从肺痿肺痈的角度来考虑的。前几节提到肺痿是偏向于肺家津液润养不足的角度，而肺痈则考虑痰湿水饮伤及了肺叶、涌滞了肺叶。这是两个角度，实际临床经常同时存在。道理在于肺都让痰、水饮伤了，又如何发挥宣布气化津液的功能？津液不足，不能良好的滋润肺，那肺就干燥枯萎。不仅仅是肺病，当肺宣布气化津液的功能受损，会出现全身性的津液不足。津液气化的几个重要藏腑功能，上焦主要是靠肺，下焦有大肠和膀胱。小肠的温度很高，给大肠提供温度，气化津液，吸收水分，这个水分一部分上输给肺，另一部分则通过三焦系统往全身输布。还有膀胱，膀胱也给小肠加温，实现气化的功能。通过三焦经和膀胱经的功能，把津液往全身表里输布。如果肺家气化宣布津液的功能不行了，只能多靠膀胱经和三焦经。膀胱经过度疲劳，必定倒耗肾精，肾精虚了，肾迟早不足，肾不足就会全身整体变虚，久病虚损就是老话说的肺痨。之所以难治就是因为根本虚了，同时还有一个顽固的实证：痰湿。而且一旦津液虚了，那些痰就会由稀变得浓稠，变成顽痰、胶痰。肺痈肺痿咳嗽病篇是以肺的角度来论这些病，但是这些痰湿不光会阻滞肺，哪都会堵。祖师爷写书有他的章法，通过详细的论述肺家的治疗，让咱们能够举一反三思考其他藏腑的治疗。因为那个时代，在竹片上写字，写书不可能面面俱到。学富五车，五辆车其实也只能装五本书。这一节讲肺痿和肺痈。在肺痿肺痈咳嗽病篇，只讲到了如何攻消邪气，但是没讲怎么治虚证，因为祖师爷把虚证单列到别的篇目里。但读书时要知道，都到肺痿肺痈、哮喘、肺癌了，一定有虚证，所以要将各篇内容融汇起来用。学习时绝对不要对着病证查条文，这不是学习方法，真正融汇各篇，才是咱们要的学习方法。而且要把条文联系起来看，这种联系既要看文章思路上的联系，也要从头脑中推演病情的进退，如何从气分病渐渐变成了有形的层面病，以及他的病位传变，还有邪气的性质。比如厚朴麻黄汤说明寒实、寒饮也可以郁而化成热。泽漆汤说明中焦、下焦的痰湿水饮会上犯于肺，同时告诉咱们一种治法，既要攻消有形，又要恢复气分的气化功能。射干麻黄汤也传递了这种治疗方法，细辛、半夏、麻黄、射干治其气化无形，射干、紫苑、冬花攻消有形的痰饮。胶痰、浓痰、顽痰则用皂荚丸来对治。皂荚很善于清理这种顽痰，力量非常之强。我有位学生，给他的父亲制作皂荚丸。条文说皂荚要去皮，可是皂荚的皮不那么容易去，他就用小刀刮。皂荚皮有点干燥，鼻子就吸进了一些粉尘。就这点粉尘的药力，这位学生咳了一天的痰（因为他平时抽烟，有宿痰）。皂荚丸的制作方法：皂荚去皮后，和上蜂蜜，做成梧桐子大。梧桐子跟豌豆大小差不多。方后写用大枣煮汤来服用这个丸，保住胃的津液，对于津液不亏的，可以不用大枣汤，但是用了更安全。这是从排顽痰、粘痰的角度。如果这些痰湿已经伤到了肺叶，痰湿之邪浸染肺叶排不出来，这就是肺痈。可以理解为肺叶被痰湿泡的臃肿了，下一步有可能造成溃败痈脓，有了痈脓就会吐出来，于是会吐出腥臭如米粥状，有的可能还掺血。没有掺血的就用桔梗汤，掺血的就用千金苇茎汤。如果还没有溃败痈脓就用葶苈大枣泻肺汤，就是还没有吐出腥臭如米粥状。痈脓溃败有可能危及生命，能不能活下来，取决于他的感染面积，因为肺和心的功能是一时不能停的，停一会儿就会死人。桔梗汤桔梗一两甘草二两千金苇茎汤苇茎二升薏苡仁半升桃仁五十枚瓜瓣半升葶苈大枣泻肺汤葶苈（熬令黄色，捣丸如弹子大）、大枣十二枚葶苈大枣泻肺汤的方后、主要方法显得有点乱。先把葶苈子炮制一下，烧到发黄，然后捣丸如弹子大，就是做成药丸。要先煮大枣，再用大枣水煮这些葶苈子的药丸。我并不知道为什么要煮葶苈子的药丸，当代临床没有这么用的，都是直接用炒葶苈子。葶苈子经过炒制之后，开散、破散之力就会得到一定的减弱，他的逐水之力，就是攻水这个力量会被保存下来。葶苈子的功效，一是散气，二是攻水，功效是把肺叶组织细胞中郁的痰饮、痰湿给攻散出去。不但是肺，胃肠组织细胞中的那些痰湿水饮，也能被攻掉，比如痰饮咳嗽病篇中的己椒苈黄汤。己椒苈黄丸防己椒目葶苈（熬）大黄各一两条文说“肠间有水气”，这个肠间指的就是痰饮之邪阻滞了肠胃细胞，大小肠的细胞没有能力把这些水饮排到肠道里，再通过大便排出去，所以称为肠间有水气。在临床中会表现为有腹水，但是大便干燥，根本排不出来。或是胃肠道长了很多息肉，这些胃肠息肉都是痰湿憋在里面憋出来的，所以治疗胃肠息肉的一个效验方，就是用己椒苈黄汤加上一些攻散有形的药，如穿山甲、穿破石、僵蚕之类。穿山甲是保护动物，基本不用，实际上一般动物药咱们都不太用。用穿破石替代有多大的功效、效果差多少，我并不知道。但是记住，己椒苈黄汤加上僵蚕、穿破石治疗胃肠息肉效果极佳。西医说这些息肉有转化为癌的可能性，这点咱们中医也是认可的。本质上都是痰湿损伤了细胞，轻了是息肉，严重了是肠癌。经方的变化运用就是这样的思维方式。在读肺痈肺痿条目的时候，咱们就可以触类旁通的去看怎么治胃肠的毛病，相似的道理在哪？痈在肺叫肺痈，痈在肠叫息肉或肠水肿，所以叫肠痈。祖师爷把己椒苈黄汤插在痰饮咳嗽病篇，他的目的也正是如此。所以说条文次序中是有玄机的，各篇是有联系的。肺与大肠互为表里，大肠阻滞了也会影响到肺。己椒苈黄汤是水气、水饮郁滞在肠间，厚朴大黄汤则是燥屎气结阻滞了肠道，也会造成胸满咳嗽，用厚朴、大黄、枳实这三味药，肠道一通水饮则下。如果一直堵着不通，水液不能从肠道排出来，那就堵在肠间，就有可能变成己椒苈黄汤，肠间有水饮。这些条文知识都是相联系的，看的时候一定要相互对比、相互联系，这么一看整个思路就清晰了。在痰饮咳嗽篇中，厚朴大黄汤和己椒苈黄汤中间还插了个小半夏汤。为什么这么插条文，就是告诉咱们气分燥屎相结的厚朴大黄汤证阻滞了水饮，就用小半夏汤，如果还排不出去，就变成己椒苈黄汤。表达了一种病情发展的可能性。当然不是每个人绝对按这个线索发展，关键是思路的提供。咱们研究肺痿肺痈的治疗，一定结合其他篇，比如结合痰饮咳嗽病篇。刚才说病到肺痈肺痿，一定间杂有虚证，那还要掺杂着看血痹虚劳篇，因为治这个病，不可能光靠攻邪就治好，还有虚证。临床治疗的时候，经常是一段时间治实，一段时间治虚，交替进行。慢慢把正气巩固起来，把邪气一点一点、一次一次排出去，不可能一次就把痰湿排干净。因为正气虚了，不支持一次歼灭敌人。明白这些道理之后，肺痿肺痈咳嗽上气病脉篇的麦门冬汤证，就很好理解了。麦门冬汤麦门冬七升半夏一升人参二两甘草二两粳米三合大枣十二枚人参、甘草、粳米、大枣都是补固中焦津液的，各种方法用全了，还加了麦门冬，麦门冬善养肺家津液，配上半夏。注意药的比例，麦门冬七升，半夏一升，七比一的比例，说明此方对治的是脾肺津液严重不足，无水行舟造成痰湿郁结。通过这几节的课程主要讲了燥热除湿的一系列办法，以及因为燥热气化力量不足，化生痰湿、水饮，痰湿水饮越积越多、越积越久，变成胶痰、顽痰，乃至于伤到有形的藏腑，病情一步步演化，一步步严重，分别对治的思路，以及方剂条文。还是那句话，关键要领会这种思维，而不是单纯的学方剂和病症的对应。因为临床非常复杂，如果光从对应的角度学习，那得掌握多少方剂，得背多少知识、多少对应，几乎背不完的，而掌握了思维，就可以做到自行推演，并找到对治方法。比如哮喘症，水饮痰湿能压制阳气升发，阳气升发被压制久了会造成肝的损伤，因为肝就是生发气机的，所以临床中大量的哮喘患者同时伴有明显的肝郁，用疏肝解郁的方法配合上治痰治饮，效果会大增。比如前文提了，水饮湿气会伤到肾，影响了肾的功能，肾不纳气，所以很多哮喘症患者会表现为肾不纳气的喘证强烈。这类喘证，他的痰饮症状反倒不明显，那么缓解他喘证的方法就是让肾能够收纳回来，纳气归肾诸法，同时还要处理在肾的痰湿，典型的方剂就是归元汤。水湿之邪伤到肾，邪气排挤正气的空间，造成肾虚，肾虚后，肾的收敛功能不足，于是肾不纳气，气机上浮而喘，这也是久病哮喘的常见病机之一，所以思路就打开了。在治喘的时候，或是肺痈肺癌，思路就不会被局限在怎么盯着肺去治，而是有了全身的整体观念。怎么想到归元汤？因为条文中泽漆汤给的提示，泽漆汤的水饮湿邪郁在中下焦，自然能想到脾肾会被这些痰湿水饮所伤，伤久了必然虚，虚了怎么治？有了这个疑问就会找答案，找到答案就会翻到归元汤这个方子，思路就是这么一步步展开的。想到了归元汤，那么类似名称的方剂或者类似功效都可以去查，比如引火汤。在分析之下，自然能够掌握该怎么用，这样就不会出现一种特别尴尬的情况：学了个方子拿去用发现无效，无效还责怪是古人写书不写真东西，明明是咱们后人没看懂、没学会，这不是前辈医家的错，是咱们自己的问题。前辈祖师大德，愿意把一生所学写本书留给后人，而且这本书还没在战乱中遗失，流传到咱们手上，又得益于互联网时代的便捷，能看到这些书，咱们是应该心存感激的。看了前辈的书，挑前辈的毛病，非咱们所为。所谓人无完人，落成文字即有偏，于偏中求直，才是咱们的学习方式。归元汤出自清代的《医学集成》，这是一本医学汇集的书籍。最早这个方子出自何时，我没去考证。咱们看归元汤结构。归元汤熟地二两附子八钱当归人参焦术故纸苡仁各五钱芡实山药杜仲各三钱炮姜二钱防风一钱熟地、人参、山药、当归这都是补虚的。熟地配山药，滋补脾肾之阴。附子配人参，即补气又恢复他的热量，主要是肾脾的热量。配上当归养其血分，再配上炒白术和炮姜，养正的用意特别明确，通过恢复太阴的功能来恢复少阴的功能，通过恢复脾来恢复肾。故纸性温苦辛，辛温能散寒，苦温能破寒，辛味和苦味的药往往具有开破的功效。辛散苦破配上芡实、薏米。芡实非常善于处理脾肾里的湿气而不伤正，薏仁也是除湿的，辅佐芡实发挥去水湿。杜仲是一个补虚药，可以补肝肾脾。少量的防风帮着疏风行气，起一个反佐作用。整个方中，用量最大的是地黄，地黄善补肾水。要归元，所以以地黄为君。整个方子以养正为主，攻邪为辅，恢复脾肾的功能，进而化散水湿。在同一张方子中，用了辛散、行风除湿的方法，用了燥热除湿的方法、补水除湿的方法、扶阳除湿的方法，可谓全活。像这种方子，可以根据自己的需要进行加减变化运用。这一节讲到这，由小青龙汤四零、四一条引发出的种种相关条文的联系讲解。下一节总结一下痰湿水饮的各种分类治法，然后讲下面的条文。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
本文编辑：佚名
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