春节时很多人饮食不节（洁），诱发痛风，服用痛风散，疗效显著，尿酸降至正常，体重降至正常，痊愈。
大家晚上好，今天我们继续学习《伤寒论》。今天开始学习厥阴病脉证并治。我们首先学习怎样判定厥阴病？厥阴病属于半表半里证，半表半里和表、里一样与同一病位上，而有阴阳两类不同的位证反映，其阳证即少阳病，其阴证即厥阴病。判定厥阴病主要依据厥阴病提纲，同时参照辅助提纲及对照少阳病特点，即病位在半表办里，不属阳症者当为厥阴病。厥阴病的主要提纲是第条：厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之利不止。寒饮郁于半表半里，既不得出表，又不得入里，郁而化热，应呈上虚下寒，上热下寒之证。寒趁虚以上迫，因感气上撞心，心中痛热的自觉症状，蛔虫迫于寒而上于膈，故饥而不欲食，食则吐蛔，寒在半表半里本不下利。与寒在里的太阴病，自下利甚者不同，但若下之则病于太阴病而下利不止。也就是说，厥阴病不可用攻下之法。辅助提纲《伤寒论》第条：厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈。阴证当都不渴，但虚则引水自救，是厥阴病亦有渴者。这种渴可稍饮水即愈，这里提示厥阴病的消渴不是真正的消渴。它不是热消，是寒饮郁而化热的上热，即厥阴病以上热下寒为主证。厥阴病是千古奇案，历代各家对厥阴病提纲虽做了多方面的探讨，但是至今仍存在着不少的疑问，我们结合《伤寒论》各篇进行一次探讨，疑问最多的是：厥阴是三阴之一，应遵循无热恶寒发阴也，阴不应有热，哪一方剂是治疗厥阴病的呢？人们对乌梅丸儿是治疗厥阴病的方剂认识大概是一致的，但厥阴病再没有其他方证了吗？我们看《伤寒论》看《金匮要略》的时候再结合于临床，我们知道乌梅丸儿当中有黄连、黄柏，是清热的药，但是太阴里阴证治用四逆辈，不用清热药，少阴是表阴症，治用桂枝、麻黄、附子，也不用清热的药，厥阴半表半里阴证也应遵循这一原则，那么乌梅丸儿也不是治疗厥阴病的方剂，几十年来，让人百思不得其解，由于临床因常用柴胡桂枝干姜汤治疗很多的慢性病，疗效非常显著，我们进一步探讨经方理论的时候，时常想到柴胡桂枝干姜汤是属少阳病的治剂还是属于厥阴病的制剂，这个都有争论，我们反复读《伤寒论》的一些条文从中就可以看出柴胡桂枝干姜汤与乌梅丸相同，都属厥阴病的方剂，也既是治疗半表半里阴证的方剂。我们看《金匮要略》疟病篇就是提到了柴胡桂枝干姜汤治寒治疟寒多微有热，或但寒不热，服一剂如神效。我们再看《伤寒论》第条：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之，可见柴胡桂枝干姜汤原本是治疗但寒不热者，也治疗往来寒热心烦者，显然与治疗半表半里阳证的小柴胡汤相类而不相同，相同类是皆用于病在半表半里；这个病性不同，是因小柴胡汤用于阳证，而柴胡桂枝干姜汤用于阴证，因此，我们可知柴胡桂枝干姜汤是治疗半表半里阴证的厥阴病的典型方剂之一。这样由柴胡桂枝干姜汤、乌梅丸儿等方证来分析厥阴病，很容易明白厥阴病的概念了，这里也就证明了厥阴病提纲不存在原则性大问题，即厥阴病可出现上热下寒，以寒为本，他的病疾及症状反应符合三阴三阳的病变规律，即病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者发阴也，不过单纯的表阴证和里阴证在临床常可遇到，可毫无热证，但半表半里阴证却很少见到无上热者，临床所见的柴胡桂枝干姜汤证多是寒多微有热，或但寒不热。《外台秘要》当中用柴胡桂枝干姜汤治疟寒多微有热或但寒不热。有一经方家张路玉著解说，小柴胡汤本阴阳二庭之方，可随虐知进退，加桂枝、干姜则进而从阳，若加瓜蒌、石膏则退而从阴，可类推矣，这里道破了柴胡桂枝干姜汤的天机，明确告诉我们，柴胡桂枝干姜汤是由小柴胡汤变化而来，主要加入桂枝、干姜而成，由治疗半表半里阳症变为治疗半表半里阴证。半表半里阴证是三阴证之一，本应是阴不得有热，当是但寒不热，但病在半表半里不同于在表和里，邪有直接的出路，可从汗、吐、下解，故少阴表或太阴里不见热证，而半表半里厥阴病邪无从出，邪无直接的出路，故极易寒易化热，这就可明白治疗疟寒多或但寒不热的疟疾为何用黄芩了，于是可知厥阴病提纲中的消渴气上撞心，心中热，这是寒郁化热。因是中寒，故饥而不欲食，食则吐蛔。消渴也不过是上热下寒的表现，证如同消渴而又不同于消渴。从饥而不欲食，食则吐蛔来看，其人虽渴而喝不了多少水，甚至饮入则吐，所以不是真正的消渴。我们看第条所说，厥阴病渴欲饮水者，少少与之愈，正是在说明厥阴有渴的特征，更强调貌似消渴而不是消渴。另外还有从少阳病转为厥阴病者，我们看《伤寒论》第条，伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，说明原是小柴胡汤证，由于汗下误治，致邪热内陷，津液内伤而成半表半里阴证。因此我们看第条：厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止，概括了厥阴病主要特点并提示的治疗原则，作为厥阴病提纲是非常适宜的。而厥阴病的概念的主要特点应该是：第一，寒多微有热或但寒不热；第二，上热下寒。根据提纲及这两个特点，可以很容易判定厥阴病。我们知道，厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中痛热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止；厥阴病，渴欲饮水者少少与之愈是厥阴病的提纲，我们又知厥阴病的特点是寒多热少，或但寒不热，或上热下寒，那么我们根据这些，我们就可以确定厥阴病的治则。张仲景在《伤寒论》厥阴病篇，未明确指出治疗原则和方证，仅从厥阴病提纲：厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。来看，厥阴病是忌用下法的，厥阴病应该怎么来治疗呢？我们通过对六经实质的探讨，并通过多年的临床实践和几代人的总结，逐渐明了厥阴病的治疗原则和具体方证。从六经理论来看，厥阴病与少阳病皆属于半表半里病位，病邪在半表半里，邪无直接出路，故汗、下、吐皆非所宜，此治则在少阳病已明确指出了，少阳病为半表半里阳证，厥阴病因为虚极，是半表半里阴症，更不容汗、下、吐，于是可知少阴病治疗原则用和法，不同的是少阳病和以清热而厥阴病和以温阳，这一点很重要，所以临床我们见到上热下寒，寒多微有热，或但寒不热的这种症状特征的病症的时候，一定要以温阳和法。这里要说明的是，厥阴病在三阴病中有其特殊性，即太阴少阴皆属阴不得有热，无热恶寒者是因阴邪有一定出入路，而厥阴病因邪无直接的出路，易于寒郁化热而成上热下寒证，认识到这一点是很重要的。其一，不知此则不能解乌梅丸方证，这就是厥阴病是阴虚寒证，为什么方中还要用黄连、黄柏呢？如果认识到厥阴病有上热下寒之辨，就好理解了。其二，不知此，对于一些方证则难分辨是属少阳还是厥阴，后世注家因乌梅丸治厥而认为其治厥阴病，且认为当归四逆汤、吴茱萸汤等治厥皆能治厥阴病，而把半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤、柴胡桂枝干姜汤等等方证都认为是治疗少阳病方剂，使得厥阴病的治则和具体方证模糊难知。其三不知此则不明确少阳与厥阴病的分水岭，对比小柴胡汤和乌梅丸儿的组成可得到启发，小柴胡汤用柴胡、黄芩清热，乌梅丸儿用黄连、黄柏、清热，两者是相似的，更相同的是两方都用人参补中益气，所不同的是小柴胡汤用生姜温胃散寒，而乌梅丸用干姜，附子温里驱寒，这里说明少阳为半表半里阳证，治以和解清热，也即扶正祛邪，其中补中的用人参、生姜、大枣、甘草补虚，但无祛寒温阳、强壮的干姜、附子，而厥阴病与少阳病的主要不同是有干姜、附子，温阳强壮，这样就很易理解半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤、柴胡桂枝干姜汤等方证不是少阳病的制剂，而是属于厥阴病的制剂，这也就明了厥阴病的治则应是和解半表半里，温下清上。下面我们和大家学习《伤寒论》有关厥阴病的条文。厥阴病脉证并治第条：厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。厥阴病，即是半表半里的阴证，津液虚则饮水自救。故消渴，上虚则寒自上乘故使水气上撞心，热为寒膈，故心中痛热，上热下寒故饥而不欲食。蛔虫迫于下寒因上于膈，故食则吐回，半表半里吐不可吐，不可下，而阴证更不可吐，不可下，若误下之，则利不止。我们以前讲过半表半里为诸脏器所在之地。连接两大腔系证情复杂多变，若阳证还有口苦咽干目眩的共性，但亦不免失之空乏，需和柴胡汤综合考虑，乃可看清少阳病的概要特征，至于阴证，更难做出明确的提纲。以上所述，亦指是对照少阳病的个证说的，即如少阳病因热则口苦咽干，而厥阴病因虚故引水自救。少阳病实结协下则胸胁苦闷，而厥阴病以隔气而虚，则寒自下乘故使气上撞心，少阳病只是热烦同，而厥阴病则心中痛烦，少阳病由于热瘀故默默不宜饮食，而厥阴病上热下寒迫蛔上冲膈，故食则吐蛔。我们对条文进行对照说明厥阴病的一些症候表现。但是厥阴病的变化，绝不是像这一条所说的这样。厥阴病脉证并治第条：厥阴中风，脉微浮为欲愈，不浮为未愈脉虽微而见浮则病有从阴转阳之象，故为欲愈，若但微而不浮则为阴寒虚候，故为未愈，中风如此，伤寒当以此类推，厥阴病脉证并治第条：厥阴病，欲解时，从丑至卯上。这条是约略之词。关于病情的转归及愈候，当应依据患病机体的症状反应，而不是拿时间来推论的。有可能从丑至卯上愈，但是那也有可能是碰巧了。厥阴病脉证并治第条：厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈。厥阴病，若其人渴欲饮水者，则可少少与之愈，厥阴之渴与少阴同均属虚故引水自救的一种反应，多饮则水饮停滞，当有厥逆之病，故虽渴欲饮水，也当少少饮之。不可猛喝，不可猛饮，根据以上诸条的说明，我们根据第条和第条，我们就更明确了厥阴病的提纲了。厥阴病脉证并治第条：诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。四肢厥多属虚寒，故不可枉用下药，虚家更不可攻下。所以说我们在临床的时候见到厥阴病，出现手足厥逆或还有虚症的时候，不能用下法。从这一条来看，厥阴病只能用温和之法，不可用攻下之法。不要因为四肢厥逆就诊断为厥阴病，自在言外，因热而四逆之白虎汤证，因血虚而四逆之当归四逆汤证，因气逆而四逆之四逆散证，因里虚寒而四逆之四逆汤辈证，因食阻而四逆之瓜蒂散证，因水饮而四逆之茯苓甘草汤证要仔细鉴别。厥阴病脉证并治第条；伤寒，先厥后发热而利者，必自止。见厥复利。伤寒，先厥后发热，则利必自止，若热气复厥，则亦复利，厥利发热往复与少阳病的寒热往来，实际是相同的，是正邪纷争的形象，只以阴阳为证不同，所以证候也不同。厥阴病脉证并治第条：伤寒始发热六日，厥反九日而利。凡厥利者，当不能食。今反能食者，恐为除中。食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈；恐暴热来出而复去也。后日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈。后三日脉之，而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也。这里面说了一个“除中”是除去中气，即胃气衰败的意思。胃气衰竭了，索饼就是索要素饼吃，索是索要的意思，饼即素饼，索饼就是索取素饼。伤寒先发热六日，厥反九日，而且下利。说明凡厥利惟属胃虚寒，胃虚有寒一般来说不能吃东西。今其人反能食，恐为除中恶候，因索以素饼，若时候不暴发热者知谓气尚在还能认食，则排除除中，其病必愈，也就是说胃虚寒。中气不足，这个时候如果要是患者想要吃东西，想要吃东西这种情况多是恶候，是回光返照之相，但是我们临床当中要注意观察，有些虽然胃虚，但是他吃了东西以后，不会暴热和出现发热的情况下，说明胃气尚在，这个时间不长胃气将复，病就会好的，唯恐暴热来出而复去则为除中必死，如果他吃了东西，突然发热，这种情况是不好的现象，必死，这是胃气衰败之象，后三日脉之。其热续在者可期之明日夜半愈，就是根据脉象来断定他的愈后的情况。所以然者，“本先发热六日，而厥反九日，今复发热三日和前六日亦为九日，以厥相应，故可趋于之于明日夜半愈，”就是说通过脉像和他症状反应，还有时间的这种情况来判断这种厥阴病，它是什么时候会好，“若后三日诊其脉仍数，而热延续不罢者，此为热气有余，”说明里热有余，里热比较严重了，虽不至于再做厥利，就是不可能再出现厥和下利了，他肯定会热损伤血脉了，损伤血脉了。继而发脓肿了，就是发脓脓了。这一条是承接第条：伤寒先厥后发热而利者，必自止，见厥复利。常随厥热往复，为正邪纷争之机，正邪交争归属于胃，胃气尚在，胃气复病就会好的。如果胃气衰败，病决不好，这块儿虽然论的是厥，但是属厥阴，厥反九日利，九日而利，言外此后又复发热，而利止也，凡厥利者，以下之恐暴热来出而复去也。一段是一种倒插笔。这是一种这个写作的修辞手法，食以素饼，当在厥利时期，”后三日脉之“，是指复发热而利止后三日之脉，不是指吃了饼后三日之脉，”其热续在“亦是说复发热续在，而不是说吃了素饼之后发热续在。就是说我们学习《伤寒论》学习《金匮要略》我们要有古文功底，要知道每一字，每一词，每一句的意思，还有前后句的意思，不要顺文而译，那样的情况下永远是读不懂《伤寒论》的。关于并知进退，取决于胃气。厥阴病脉证并治第条：伤寒脉迟六七日，而反与黄芩汤彻其热，脉迟为寒，今与黄芩汤，复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死。伤寒脉迟六七日，说明时间比较长了，出现厥逆发热反复，这个时候一定要详查的，不详查，主观给予黄芩汤以除其热，那是错误的治法。脉迟为寒，不知脉迟为寒而与黄芩汤，再除其热，腹中更虚冷了。腹中虚冷当不能食，但是他反而能食，这叫除中，除中就是胃气衰败了，那么胃气衰败中气绝必死，这病是好不了的，从这一条来看这是误治导致的。先发热六日厥逆九日能食者，又恐除中，今脉迟反与黄芩汤以除其热而能食者，故必除中。对除中一症进行了详细的解释，六七日后应有下利二字，但是他没有说，我们看前边的条黄芩汤证我们就知道了，这里就不再多谈了。厥阴病脉证并治第条：伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止；若不止，必便脓血。便脓血者，其喉不痹。“伤寒，先厥后发热，下利必自止，厥回利止。若发热已则为欲愈”，就是四肢厥逆消除掉，手逐渐温暖了，下利也停止了，这就是欲愈之象。今反汗出咽中痛者说明是有热，热有余，上冲咽喉了，为喉痹，若发热无汗，则利亦必自止，今利反不止者，亦为有余热随利下，故必便脓血。热迫于下而不攻于上，故其喉不痹。里头有热，胃肠当中有污秽之物，污秽之物随热下迫了，就出现这种下利的。下利是脓血，有污秽之物，还有热都排除掉了，这个时候呢咽喉就不疼了，因为热从下排除了，就不会上冲了。也就是说，热进寒退则厥利自止，若热与厥乃属顺治，顺治后厥利止，而热当解为欲愈，热不解为太过，太过的情况下，如果热上冲了，就咽中痛，就为喉痹，如果热没有上冲而下迫了，浊秽之物呈脓血便排出体外了，就是热都排出去，这样的情况下不上冲了，咽就不痛，就没有喉痹了。郁热在里，伤及血脉，必便脓血。厥阴病脉证并治第条：伤寒一二日至四五日厥者，必发热。前热者，后必厥；厥深者，热亦深；厥微者，热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。伤寒一二日至四五日，说明伤寒迁延不愈，时间比较长了，骤然而厥者，就是突然出现厥逆，四肢厥，先此厥时定必发热，盖前有盛热，津液耗伤者，后乃必厥，故后之厥深者，热亦深，前之厥微者，热亦必微，此为热厥，本以下其热，如果要是墨守伤寒治法，反而发其汗伤津助热，这样必会导致口伤糜烂，这里说的是厥有寒热不同，这一条所论述的即是因热所致的厥，也就是热厥，热厥就应当下其热，故下热则厥即愈。不过此所谓下之，像前面我们所讲的四逆散和白虎汤，都属于这种情况，但是这种下之应该是清热，而绝对不是攻下，不能用承气汤，。厥阴病脉证并治第条：伤寒病，厥五日，热亦五日，设六日当复厥，不厥者自愈。厥终不过五日，以热五日，故知自愈。伤寒病若先厥五日，后发热亦五日，如果厥热往复，则六日当复厥，到第六日的还会发生厥，若不厥者，为自愈。”以厥终不过五日，以热亦五日，厥热相应，固知自愈“。这说明是厥热反复和前面的厥利发热往复是一样的，不过前面的证较重，而这一条证较轻。厥阴病脉症病治第条：凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也。出现四肢逆冷，手足逆冷这种厥，都是阴阳气不相顺接。我们要知道阴阳气不相顺接都在四未，实际搁现在来说是动静脉吻合支出现淤堵了，动静脉吻合支出现障碍了，也就是微循环障碍，那么手足为阴阳交汇之所，若血液不充于此，就会出现阴阳不相顺接，阴阳不相顺接就为厥，这里确定了厥的证就是手足指向上逆冷，此厥之成因及其形象，厥之为病，原因虽多，但凡厥者，皆为气血不充于四末，都是因为气血虚弱，手足气血运行障碍所导致的。出现微循环障碍，主要是源于胃气，我们结合以前条文我们就知道了，所以说我们要知道治病的时候一定要护胃气，护阳气，护津液，只要胃气尚在，就能挽回一分生命，我们看条，是食以素饼不发热者知胃气尚在，必愈，所以说我们临证的时候一定要护助胃气，因为胃气衰败，精气不足，气血不充沛，导致阴阳气不相顺接而出现手足逆冷，难治。阴病脉证并治第条：伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。令病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须史复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。气血少故使脉微而厥，至七八日，更见一身肤冷，是荣卫厥于外，就是荣卫不和了。”其人躁“就是躁烦不安。”无暂安时者“就是从未停止过，是邪气欲进之症，这是脏器衰竭的脏厥，而非蛔厥。也就是说，这是脏厥和蛔厥的鉴别点，蛔厥者，其人当自吐蛔，今病者静而后时烦者，此为脏有寒。就说这种厥，这种脏有寒，不是因为蛔虫所引起的，如果要是蛔虫所引起的这种厥是蛔被寒迫而入膈，上入膈了到胃这块儿来了，人就烦，蛔虫喜暖恶寒，所以得温则安，得寒则躁动。蛔得暖则安，”须臾复止“，反复止，指里有寒故得食而呕，此时又烦者以蛔闻食臭出，使其人所以当自吐蛔也。若此蛔虫厥者，乌梅丸主之，蛔厥就用乌梅丸进行治疗。脏厥是指脏器衰竭而致，脏厥多死证。现在很多的重症，一些癌症，尿毒症，肾衰竭的晚期，心衰的晚期都会有这种脏厥，多死证，不好治了。蛔厥是因为脏有寒，实际胃肠当中有寒。脏器还未至衰竭，所以可治，当胃气不振，精气不生，不能通于四末的时候，这时候肚子里再有蛔虫，所以这种时候出现厥逆，出现手足逆了。在《金匮玉函经》当中，没有说是又主久利，临床证明乌梅丸确实能治久利。乌梅丸方：乌梅三百枚，细辛六两，干姜十两，黄连十六两，附子六两(炮，去皮)当归四两，蜀椒四两(出汗)，桂枝六两(去皮)，人参六两，黄柏六两。上十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得，内臼中，与蜜杆二千下，丸如梧桐子大，先食饮服十丸，日三服，稍加至二十丸，禁生冷、滑物、臭食等。方中用黄连、黄柏解热除烦；用干姜，附子，细辛，蜀椒等温中去寒；方中用桂枝降冲气，桂枝有健胃，调和营卫的作用；人参、当归补气血，生津液。这里一定要会注重炮制，附子（炮，去皮）乌梅之妙，是用苦酒浸渍，是大酸，大收、大敛，能止渴又能固脱，所以能治疗蛔厥，上虚热下沉寒而心下痞硬，气上冲胸，心中烦热，可欲饮水或呕逆或下利者。我们看热并不是很重，清热只用两个药，就是黄连和黄柏，而这个方中，大部分是温阳，驱寒化饮的药全都给用了，并且还用了补中养血的药，细辛、干姜、附子、蜀椒、桂枝，这都是温中祛寒的，人参是健中生津液，能除痞的，治心下痞的，乌梅丸用苦酒来浸渍之后，大酸，大敛，既能止渴又能固脱。方中之苦酒，历代医家多认为都是醋，实际的苦酒不是醋，是因为黄酒和米酒再次发酵发酸出现的这种情况，苦酒有补中的作用，有强壮机能的作用，所以我们根据乌梅丸的药物组成，及一些症状反应，我们当明确乌梅丸属厥阴病方证。我小的时候，卫生条件也比较差，我父亲经常做乌梅丸，每年春天和秋天都会给我们吃，他先都是做好吃的东西，特别香，让我们闻一会儿，让我们把乌梅丸先吃了，再把好吃的给我们吃，就能够打下来很多的蛔虫。由于我父亲会用乌梅丸，我们小时候不容易生病，如果有在乡下或者在农村中医，我建议制点乌梅丸，在春秋的时候用来杀蛔虫，及腹内其它寄生虫。今天就和大家学习到这里。不能旅行，就来治眼睛，治疗近视寒假进行时，来吧！让你的眼睛明又亮，摘掉近视镜。
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本文编辑：佚名
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